Приложение к Закону от 10.04.2012 г № 2225-ЗПО Форма

ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО СОБРАНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____________
______________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество)
______________________________________________________________________,
(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке N ________
______________________________________________________________________
(адрес участковой избирательной комиссии) <1>
образованном на территории ____________________________________________
(наименование муниципального образования) <2>
___________________________________________________ Пензенской области.

получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять
участие в голосовании на избирательном участке, на котором он (она) будет
находиться в день голосования.
______________________________________________________________________
(председатель, заместитель председателя, секретарь
или член избирательной комиссии)
______________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
______________     _________________________
(подпись)          (фамилия и инициалы)
МП                "____"____________  ______ г.
(дата выдачи открепительного удостоверения)
Открепительное удостоверение изымается у избирателя
по предъявлении его в день голосования