Приложение к Приказу от 27.03.2012 г № 30/2 Заявление

Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации

    В  Министерство  лесного, охотничьего  хозяйства  и  природопользования
Пензенской  области  на  переоформление  срока  действия  свидетельства  об
аккредитации   в   качестве   эксперта,  экспертной   организации   (нужное
подчеркнуть), привлекаемых  Министерством  лесного,  охотничьего  хозяйства
и  природопользования  Пензенской  области  к  проведению  мероприятий   по
контролю и надзору
1. От _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая
     форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация  о  свидетельстве   об   аккредитации   эксперта,  экспертной
организации:
___________________________________________________________________________
    (регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
    юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина,
          которым выдано свидетельство об аккредитации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (сфера государственного контроля (надзора) и перечень видов
          деятельности (работ (услуг), выполняемых (оказываемых)
                 при проведении мероприятий по контролю)
3. Основания переоформления:
а) ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (реорганизация в форме преобразования экспертной организации,
            изменение ее наименования или места нахождения либо
          изменения фамилии, имени, отчества эксперта или места
                           его жительства)
б) ________________________________________________________________________
                            (изменение вида деятельности)
4. Информация о заявителе:
(заполняется  в  случае  оснований, указанных   в  подпункте  "а"  пункта 3
настоящего заявления):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая
         форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
новые сведения об эксперте, экспертной организации (ее правопреемнике):
___________________________________________________________________________
Место нахождения __________________________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (указываются почтовые адреса места нахождения и мест
            осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов,
                       адреса электронной почты)
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (указываются почтовый адрес места жительства гражданина,
      номера телефона, телефакса, адреса электронной почты, реквизиты
               документа, удостоверяющего личность гражданина)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
        (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
                            в налоговом органе)
5. Информация о новом  виде  деятельности, при проверке которого  заявитель
может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации: _________
___________________________________________________________________________
   (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3
                             настоящего заявления)
6. Реквизиты  документа, подтверждающего   факт   внесения  соответствующих
изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый
государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации:
___________________________________________________________________________
7. К  настоящему  заявлению    прилагаются     документы    по   описи   от
"_____" ______________ 20____ г.
8. Заявление составлено "_____" ______________ 20____ г.           М.П.
_________________________ ______________________ __________________________
 (наименование должности  (подпись руководителя       (инициалы, фамилия
    руководителя           юридического лица     руководителя юридического
   юридического лица)       или представителя      лица или представителя
                           юридического лица,        юридического лица,
                              гражданина)               гражданина)