Приложение к Приказу от 19.03.2012 г № 23

                                    _______________________________________
                                                                   (Ф.И.О.)
                                    _______________________________________
                                                    (адрес места жительства
                                                государственного служащего,
                                    _______________________________________
                                                номер контактного телефона)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о невозможности по объективным причинам представить
             сведения о доходах, об имуществе и обязательствах
              имущественного характера своих супруги (супруга)
                         и несовершеннолетних детей
    Я, ___________________________________________________________________,
                                  (Ф.И.О.)
замещающий должность______________________________________________________,
                                   (наименование должности)
не   имею  возможности  представить  сведения  о  доходах, об  имуществе  и
обязательствах  имущественного  характера своих  супруги (супруга)  и (или)
несовершеннолетних детей __________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (Ф.И.О. супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)
за ____________________________________, по следующим объективным причинам:
            (указать период)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                             (указать причины)
К заявлению прилагаю документы, подтверждающие изложенную информацию:
1. _______________________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________.
_______ ___________________ 20___ г.                 ______________________
                                                           (подпись)