Приложение к Приказу от 15.03.2012 г № 24/3
ПРАВИТЕЛЬСТВО ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Министерство лесного, охотничьего хозяйства и природопользования
Пензенской области
(Минлесхоз Пензенской области)
_______________________________________________________________________________________
440014 г. Пенза, ул. Лодочный проезд, 10 тел./факс (8412) 62-81-46, 62-84-47
440066 г. Пенза, ул. 2-й Виноградный проезд, 30 тел./факс (8412) 92-00-02, 92-01-82
440000 г. Пенза, ул. Володарского, 42 тел./факс (8412) 56-18-59, 56-18-59
ПРОТОКОЛ N _____
об административном правонарушении
от "____" _____________ 201 г. _____________________________
(место составления протокола)
Протокол составлен ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, N и дата выдачи
служебного удостоверения)
На основании статьи 28.3 и соответствующей статьи главы 23 Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях в отношении:
Наименование юридического лица ____________________________________________
ИНН ______________________________ Зарегистрировано________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Законный представитель юридического лица __________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
документ, подтверждающий полномочия _______________________________________
Ф.И.О. (физического лица) _________________________________________________
Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
Паспорт: Серия __________ N ________ выдан ________________________________
Место работы и занимаемая должность _______________________________________
Место регистрации, фактическое место жительства ___________________________
___________________________________________________________________________
Подвергался ли ранее административным взысканиям за нарушение
законодательства
___________________________________________________________________________
(указать время и характер нарушения)
Совершенное правонарушение(я): ____________________________________________
(место, время совершения и событие
административного правонарушения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нарушены __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(статья(и), пункты, законодательных, нормативных документов,
правил)
За совершение указанного правонарушения предусмотрено привлечение
нарушителя к ответственности в соответствии с ч. ______ ст. _______ Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях.
Лицу, в отношении которого ведется производство по делу об административном
правонарушении, разъяснены его права и обязанности, предусмотренные
статьями 24.2 - 24.4, 25.1, 30.1 (Лицо, в отношении которого ведется
производство по делу об административном правонарушении вправе знакомиться
со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства,
заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника,
а также иными процессуальными правами в соответствии с Кодексом Российской
Федерации об административных правонарушениях). А также то, что в
соответствии со ст. 51 Конституции РФ никто не обязан свидетельствовать
против себя самого, своего супруга и близких родственников.
________________ /______________________________/
подпись фамилия, инициалы
Объяснения лица в отношении, которого возбуждено дело об административном
правонарушении ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________ / _______________________/
Иные сведения необходимые для разрешения дела _____________________________
___________________________________________________________________________
________________ /______________________________/
подпись фамилия, инициалы
В услугах переводчика _____________________ _______ /_____________________/
запись о нуждаемости подпись фамилия, инициалы
Факт правонарушения удостоверяют свидетели (при наличии):
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
адрес места жительства, телефон)
2._________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
адрес места жительства, телефон)
Права, предусмотренные ст. 51 Конституции РФ и ст. ст. 17.9, 25.6 Кодекса
РФ об административных правонарушениях мне разъяснены и понятны.
Подписи свидетелей: 1. ________________ /____________________/
подпись фамилия, инициалы
2. ________________ /____________________/
подпись фамилия, инициалы
Рассмотрение дела об административном правонарушении состоится:
"___" ________ 201_ года в ____ часов по адресу: __________________________
Подпись должностного лица: _____________________ /________________________/
подпись фамилия, инициалы
Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело:
_____________________ /________________________/
подпись фамилия, инициалы
Запись об отказе лица, в отношении которого возбуждено дело, от участия в
рассмотрении административного дела _______________________________________
_____________________ /________________________/
подпись фамилия, инициалы
Копию протокола получил: _____________________ /________________________/
подпись фамилия, инициалы