Приложение к Постановлению от 29.02.2012 г № 81

________________________                           "___" ________ 20___ г.
(населенный пункт)
    Комиссия  по переводу жилых  помещений в нежилые  помещения и  нежилых
помещений  в  жилые   помещения  и  по  завершению   переустройства  и/или
перепланировки  и/или  иных  работ  переводимого  помещения  на территории
города   Каменки   Каменского  района   Пензенской  области,  утвержденная
постановлением  Администрации  города Каменки Каменского района Пензенской
области от ____________ N _____
(далее - Комиссия)
Установила:
1. Собственником _________________________________________________________
предъявлен комиссии к приемке
наименование объекта и вид переустройства и/или перепланировки
__________________________________________________________________________
расположенный по адресу: _________________________________________________
2. Переустройство  и/или  перепланировка  и/или  иные  работы переводимого
помещения  производились  в  соответствии  с постановлением  Администрации
города Каменки Каменского района Пензенской области от ___________________
N _________
"Наименование" (далее - Решение о переводе) и разрешением на строительство
Администрации  города  Каменки  Каменского  района  Пензенской  области от
___________________
N _______.
3. Переустройство и/или перепланировка  переводимого помещения произведена
исполнителем _____________________________________________________________
                       наименование исполнителя, их реквизиты
4. В переоборудовании и/или перепланировке принимали участие
                      наименование субподрядных организаций,
__________________________________________________________________________
              их реквизиты, виды работ, выполнявшихся каждой из них
__________________________________________________________________________
5. Проектная   документация  на  переоборудование   и/или   перепланировку
переводимого помещения разработана проектировщиком
__________________________________________________________________________
выполнившим ______________________________________________________________
             наименование организации и ее реквизиты, наименование частей
__________________________________________________________________________
                             или разделов документации
__________________________________________________________________________
и субподрядными организациями ____________________________________________
                                 наименование организаций, их реквизиты,
__________________________________________________________________________
   выполненные части и разделы документации, перечень организаций может
                          указываться в приложении
6. Проектная документация утверждена
__________________________________________________________________________
       наименование органа, утвердившего (переутвердившего) проектную
                                документацию
__________________________________________________________________________
              на объект переустройства и/или перепланировки
"___" _____________ 20 ___ г.
7. Заявителем   выполнен   перечень  работ,  предусмотренный   Решением  о
переводе:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Общие показатели принимаемого объекта:
общая площадь __________ кв. м, основная (жилая) площадь __________ кв. м,
стоимость __________________ руб., количество жилых комнат _______________
строительный объем ______________ куб.
9. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
Начало работ _______________________ Окончание работ _____________________
                             Решение комиссии
                    в отношении переводимого помещения,
                         расположенного по адресу:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
1. Подтвердить  завершение   переустройства  и/или  перепланировки  жилого
(нежилого)  помещения в нежилое (жилое) помещение и выполнение необходимых
работ, предусмотренных Решением о переводе.
2. Считать перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение
оконченным.
3. Разрешить  заявителю  использовать  переведенное  помещение  в качестве
________________________________ помещения.
4. Направить настоящий акт:
- в Каменское отделение Пензенского филиала ФГУП "Росинвентаризация"
Председатель комиссии: Польшиков М.И.
заместитель Главы администрации города Каменки
Каменского района Пензенской области
Заместитель председателя комиссии: Бызина Н.Г.
Начальник Отдела строительства и
жилищно-коммунального хозяйства
Администрации города Каменки Каменского района
Пензенской области
Члены комиссии:
1. Директор МУП "Каменская горэлектротеплосеть" Аракчеев Г.В.
2. Директор ОАО "Пензагазификация" филиал "Каменка Ивлиева Л.В.
межрайгаз"
3. Директор ООО "Каменские водопроводные сети" Степанов М.В.
4. Начальник Каменского отделения Мякушев А.В.
Пензенского филиала Федеральное государственное
унитарное предприятие "Росинвентаризация"
5. Директор ООО "Сети водоотведения города Каменки" Качурин Ю.П.
6. Представитель организации, осуществляющей
управление или обслуживание многоквартирного жилого
дома, в котором осуществляется перевод по согласованию
7. Директор МКП "УКС города Каменки" Чижонкова Т.Н.
(адрес);
- заявителю (ФИО - адрес).