Приложение к Постановлению от 29.02.2012 г № 220 Заявление

                                        Начальнику Социального управления
                                        города Пензы
                                        _________________________________
                                        _________________________________
                                        _________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                        проживающего(-ей) по адресу:
                                        г. Пенза, ул. ___________________
                                        дом __________ кв. ______________
                                        телефон _________________________
                                Заявление
     Прошу назначить мне с _____________ 20____ года ежемесячную денежную
выплату в соответствии с решением Пензенской городской Думы от 25.09.1998
N 229/22 "Об утверждении Положения "О Почетном гражданине города  Пензы".
Денежную выплату прошу перечислять на лицевой счет N ___________________,
открытый в кредитной организации _____________________ филиал N ________.
                                     (наименование)
     К заявлению прилагаю следующие документы:
1. копию документа, удостоверяющего личность;
2. копию удостоверения "Почетный гражданин города Пензы";
3. реквизиты счета, открытого в кредитной организации.
"___" ___________ 20____ г.          ____________________________________
                                             (подпись заявителя)
"___" ___________ 20____ г.  _____________________   ____________________
                              (подпись специалиста,  (Ф.И.О. специалиста,
                             принявшего документы) (принявшего документы)