Приложение к Постановлению от 16.02.2012 г № 293 Административный регламент
| Муниципальноеавтономноеучреждениег.ЗаречногоПензенскойобласти "Многофункциональныйцентрпредоставлениягосударственныхимуниципальныхуслуг" 442960,Россия,Пензенскаяобласть,г.Заречный,ул.Зеленая,6 |
ВЫПИСКА
из электронного журнала регистрации и контроля
обращений заявителей в МФЦ
Рег. N _________________ от ________________
Заявитель: ______________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Адрес: _______________________________________________________________
(адрес заявителя)
Наименование запрашиваемого документа/кол-во экземпляров:
__________________________________________________________________________
_______
__________________________________________________________________________
_______
__________________________________________________________________________
_______
Перечень представленных заявителем документов:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Ваш документ будет готов к выдаче: " _____" _______________ 20____ г.
Принял: Администратор МАУ "МФЦ"
────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────── ────────────────────
(должность, Ф.И.О. сотрудника, (подпись)
принявшего документы)Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и, как субъект персональных данных, своей волей и в своем интересе принимаю решение о сообщении своих персональных данных и даю согласие на их обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) оператором - Муниципальным автономным учреждением города Заречного Пензенской области "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", расположенным по адресу: 442963, г. Заречный Пензенской области, улица Зеленая, д. 6:
- фамилия, имя, отчество; - информация о трудовом стаже (место - место, год и дата рождения; работы, должность, период работы, - адрес по прописке; причины увольнения); - адрес проживания (реальный); - телефонный номер (домашний, - паспортные данные (серия, номер рабочий мобильный); паспорта, кем и когда выдан); - семейное положение и состав семьи - информация об образовании (муж/жена, дети); (наименование образовательного - национальная принадлежность; учреждения, сведения о документах, - причина смерти; подтверждающих образование: - сведения о состоянии здоровья; наименование, номер, дата выдачи, - краткое содержание обращения и специальность); дата регистрации, место работы, - доходы; учебы. - социальное положение;
Кроме этого, в целях информационного обеспечения, прошу мои персональные данные считать общедоступными, даю согласие на обработку сведений, которые характеризуют мои физиологические особенности (биометрические персональные данные).
Подпись заявителя _____________________ Дата "___" _______________ 20 г.
Документы направлены на исполнение: "____"_____________ 20 г.
Организация: Управление Федеральной миграционной службы России
по Пензенской области
Исполнитель: ______________________ Подпись исполнителя:__________________
Документы возвращены в МАУ "МФЦ": "____"____________20 г.
Подпись специалиста МАУ "МФЦ" ____________________________________________
(Ф.И.О. расшифровать)
Выдал: _________________________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О. сотрудника, выдавшего документ) (подпись)
Конечный документ получен: _______________ N _____ от "___" _______ 20 г.
(вид документа)
___________________ Дата "___"____________ 20 г.
(подпись заявителя)