Приложение к Постановлению от 03.02.2012 г № 57-ПП Форма
Типовая форма заявления о выдаче дубликата универсальной электронной карты
Фотография заявителя Кому: Руководителю ___________________________
(наименование)
______________________________________________
уполномоченной организации)
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от __________________________________________,
(фамилия, имя, (если имеется) отчество)
проживающего (зарегистрированного) по адресу
_____________________________________________,
(индекс и адрес места жительства (регистрации)
документ, удостоверяющий личность заявителя,
серия ________ N ________________, дата выдачи
"____" ______ ____ г., кем выдан ____________,
контактный телефон: _________________________,
адрес электронной почты ______________________
Прошу выдать мне дубликат универсальной электронной карты,
предусмотренной Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг"
(с последующими изменениями.
Изготовленный дубликат универсальной электронной карты на мое имя прошу
направить по следующему адресу: __________________________________________.
(указывается адрес пункта приема-выдачи
универсальных электронных карт,
либо адрес проживания)
┌──┐ ┌──┐ | | ..__________________________________________
личнаяподпись |
(число, месяц, год)
Представитель УО
________________________
(должность)
________________________
(фамилия, имя, отчество)
М.П.
________________________
(подпись)
--------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Отрывной талон
к заявлению N | | овыдачедубликата |
универсальной электронной карты
(заполняется лицом, принимающим заявление, и передается заявителю)
Подлежит предъявлению в уполномоченную организацию при получении дубликата
универсальной электронной карты.
| Дата заполнения заявления |
|
| Уполномоченная организация |
|
| Фамилия, имя, отчество заявителя |
|
| Фамилия, имя, отчество ответственного сотрудника |
|
| Подпись ответственного сотрудника |
|
| Телефоны уполномоченной организации |
|