Приложение к Постановлению от 20.01.2012 г № 85
Главе Администрации города Заречного
Пензенской области
Гладкову Вячеславу ВладимировичуЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить в число участников долгосрочной целевой программы "Социальная поддержка многодетных семей города Заречного в жилищной сфере на 2010 - 2015 годы" на 20 ___ год многодетную семью в составе:
Заявитель ________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия __________ N _______________, выданный ____________________
___________ "____" _______________ г., проживает по адресу: ______________
__________________________________________________________________________
супруг(а) ________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия __________ N _______________, выданный ____________________
_______________ "____" ___________ г., проживает по адресу: ______________
__________________________________________________________________________
дети:
1) _______________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт - на ребенка, старше 14 лет)
──────────────────────────────────────────────────────────────
(ненужное зачеркнуть)
серия _____________ N ________________, выданное(ый) _____________________
________________ "_____" ________________ г., проживает по адресу: _______
__________________________________________________________________________
2) _______________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт - на ребенка, старше 14 лет)
──────────────────────────────────────────────────────────────
(ненужное зачеркнуть)
серия _____________ N ________________, выданное(ый) _____________________
________________ "_____" ________________ г., проживает по адресу: _______
__________________________________________________________________________
3) _______________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт - на ребенка, старше 14 лет)
──────────────────────────────────────────────────────────────
(ненужное зачеркнуть)
серия _____________ N ________________, выданное(ый) _____________________
________________ "_____" ________________ г., проживает по адресу: _______
__________________________________________________________________________
4) _______________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт - на ребенка, старше 14 лет)
──────────────────────────────────────────────────────────────
(ненужное зачеркнуть)
серия _____________ N ________________, выданное(ый) _____________________
________________ "_____" ________________ г., проживает по адресу: _______
__________________________________________________________________________С условиями участия в долгосрочной целевой программе "Социальная поддержка многодетных семей города Заречного в жилищной сфере на 2010 - 2015 годы" на 20 ___ год ознакомлены и обязуемся их выполнять:
1) _______________________________________ _______________ _______________
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
2) _______________________________________ _______________ _______________
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
3) _______________________________________ _______________ _______________
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
4) _______________________________________ _______________ _______________
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8) _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9) _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10) ______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
11) ______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
12) ______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
13) ______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
14) ______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
тел. дом. _______________________
тел. раб ________________________ _____________________________
тел. сот. _______________________ _____________________________
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"_____" ______________ 20 ___ г.
__________________________________________________________________________
(должность лица, принявшего документы)
__________________ ____________________ __________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи