Приложение к Постановлению от 16.01.2012 г № 19
Главе Администрации города Заречного Гладкову Вячеславу Владимировичу
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
руководителю органа местного самоуправления
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспортные данные _________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
работающего(ей) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в должности _______________________________________________________________
Место жительства (регистрация, фактическое) _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________ контактные телефоны ___________________
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня и членов моей семьи:
супруг(а) ________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия _________________________ N ___________________, выданный
______________________________________________ "___" ____________ ______ г.
проживает по адресу _______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
дети: ____________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(ненужное вычеркнуть)
серия ___________ N _________________________________________, выданное(ый)
____________________________________________ "____" ____________ ______ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
дети: ____________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(ненужное вычеркнуть)
серия ___________ N _________________________________________, выданное(ый)
____________________________________________ "____" ____________ ______ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(ненужное вычеркнуть)
серия ___________ N _________________________________________, выданное(ый)
____________________________________________ "____" ____________ ______ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
в список участников долгосрочной целевой программы "Социальная поддержка
жителей города Заречного в жилищной сфере на 2009 - 2015 годы" и выделить
из бюджета города Заречного единовременную выплату.
С условиями участия в долгосрочной целевой программе "Социальная поддержка
жителей города Заречного в жилищной сфере на 2009 - 2015 годы" ознакомлены
и обязуемся их выполнять:
____________________________________ ________________________ ___________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя) (дата)
____________________________________ ________________________ ___________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя) (дата)
____________________________________ ________________________ ___________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя) (дата)
____________________________________ ________________________ ___________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя) (дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10) ______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
11) ______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
12) ______________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
13) ______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
14) ______________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"___" _______________ 20__ г.
____________________________ ____________________ _______________________
(должность лица, принявшего (подпись, дата) (расшифровка подписи)
заявление)