N п/п | Входящий номер/дата регистрации заявления | Наименование заявителя (вид деятельности) | Адрес (юридический/ фактический), телефон | ИНН | Результаты рассмотрения | Регистрационный номер/дата выдачи | дата информирования заявителя | Ф.И.О. ответственного исполнителя | Ф.И.О. получившего документ, дающий право на получение (номер, дата выдачи) | Подпись получившего | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |