Приложение к Приказу от 19.12.2011 г № 121/1

       Фирменный бланк заявителя          Начальнику Управления природных
            (при наличии)                   ресурсов и охраны окружающей
                                              среды Пензенской области
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о выдаче разрешения на выбросы
       вредных (загрязняющих)веществ в атмосферный воздух
Для юридического лица
Полное наименование:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Юридический адрес:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Почтовый адрес:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Телефон:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Адрес электронной почты (при наличии):
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ОГРН:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ИНН:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Ф.И.О. руководителя:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Для индивидуального предпринимателя
Ф.И.О.
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Данные документа, удостоверяющего личность:
__________________________________________________________________________
Юридический адрес:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Почтовый адрес:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Телефон:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Адрес электронной почты (при наличии):
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ОГРН:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ИНН:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    Направляем на рассмотрение документы для выдачи разрешения на  выбросы
вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
    1. ___________________________________________________________________
                        (опись представляемых документов)
    2. ___________________________________________________________________
    Сведения о местонахождении отдельных производственных площадок:
    1. ___________________________________________________________________
           (перечень отдельных производственных площадок, по которым
       испрашивается разрешение на выбросы вредных (загрязняющих) веществ
                            в атмосферный воздух).
__________________________ _______________________   _____________________
 (должность руководителя)  (подпись руководителя)    (расшифровка подписи)
М.П.