Приложение к Приказу от 19.12.2011 г № 121/1

        СОГЛАСОВАНО                                    УТВЕРЖДАЮ
                                         _________________________________
Начальник Управления природных                (должность руководителя
ресурсов  и охраны окружающей среды           и наименование заявителя)
Пензенской области
______________  __________________      ____________  _____________________
  (подпись)           Ф.И.О.              (подпись)   (Ф.И.О. руководителя)
   "__" ______ 20 г.                              "__" ______ 20 г.
МП.                                      М.П.