Приложение к Приказу от 19.12.2011 г № 121/1

Герб
Пензенской
области

ПРАВИТЕЛЬСТВО ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
УПРАВЛЕНИЕ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Адрес: г. Пенза, 2-ой Виноградный проезд, 30
тел. 92 00 02
факс 92 00 02
E-mail: priroda-pnz@mail.ru

РАЗРЕШЕНИЕ N ______
на выброс вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух
На основании приказа Управления природных ресурсов и охраны
окружающей среды Пензенской области от ______ N ____
Юридическое лицо
Полное наименование:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Место нахождения:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ОГРН:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ИНН:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Индивидуальный предприниматель
Ф.И.О.:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________
(серия, N, дата выдачи, наименование
органа, выдавшего документ)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Место жительства:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ОГРН:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ИНН:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
разрешается в период с "___" ____________ 20 __ г. по "__" _______ 20__ г.
осуществлять выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.
Перечень  и  количество  вредных  (загрязняющих)   веществ, разрешенных  к
выбросу в атмосферный воздух стационарными источниками,  расположенными на
__________________________________________________________________________
(наименования отдельных производственных территорий; фактический адрес
осуществления деятельности)
условия  действия  разрешения  на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный воздух указаны в приложениях N ___ (на __ листах) к настоящему
разрешению, являющихся его неотъемлемой частью.
Дата выдачи разрешения: "___" _____________ 20__ г.
Начальник Управления     ______________  ____________________
подпись           (Ф.И.О.)
М.П.