Приложение к Приказу от 19.12.2011 г № 121/1

_____________________________ (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) _ (наименование отдельной производственной территории) _______________________________ (фактический адрес осуществления деятельности)

N п/п

Наименование вредного (загрязняющего) вещества

Класс опасности вредного (загрязняющего) вещества (I - IV)

Разрешенный выброс вредного (загрязняющего) вещества в пределах утвержденных нормативов ПДВ

Разрешенный выброс вредного (загрязняющего) вещества в пределах установленных ВСВ

г/с

т/г

с разбивкой по годам, т

г/с

т/г

с разбивкой по годам, т

... г.

ИТОГО

    Начальник отдела ______________________   __________
                          (подпись)            (Ф.И.О.)
    Ответственный _________________________   __________
                          (подпись)            (Ф.И.О.)

--------------------------------
<*> Является неотъемлемой частью разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, выдаваемого Управлением природных ресурсов и охраны окружающей среды Пензенской области.
<*> В строке "ИТОГО" указываются валовые выбросы (т/г) в целом по отдельной производственной территории.