Приложение к Постановлению от 07.11.2011 г № 1025

N карты ___________________________________________________________________
1. Ф.И.О. ребенка _________________________________________________________
2. Дата рождения, место рождения, идентификация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Адрес (по регистрации, фактического проживания) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Род занятий (учится, работает; дошкольник; не работает,
не учится) ________________________________________________________________
5. Сведения о родственниках; категория семьи, доход

Степень родства	Ф.И.О.	Дата рождения	Род занятий	Размер пенсии или заработной платы	Адрес

6. Краткая характеристика семьи (условия проживания), наличие
подсобного хозяйства ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Предоставление льгот (заполняется в УСЗН) ______________________________
___________________________________________________________________________
8. Дополнительные сведения о состоянии здоровья ребенка и (или) его
родителей _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Присущие черты характера, проявление дезадаптации (девиантного
поведения) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Причина и дата постановки на учет _____________________________________
11. Основание и дата снятия с учета _______________________________________
___________________________________________________________________________
   Руководитель учреждения ________________________________________________
   Подпись ответственного специалиста _____________________________________