Приложение к Приказу от 03.10.2011 г № 544/01-07 Состав

Сведения о Конкурсанте
Ф.И.О.____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Место   работы   (полное    наименование  образовательного  учреждения   в
соответствии с Уставом):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Должность ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Наименование  учреждения  профессионального  образования,  которое окончил
Конкурсант _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Специальность по диплому: ________________________________________________

Квалификационная категория	Общий стаж педагогической работы	Стаж работы в данном образовательном учреждении	Рабочий разряд (по какой профессии)

Почтовый адрес образовательного учреждения:
__________________________________________________________________________
Контактный телефон: __________________ Факс: _____________________________
E-mail: ______________________________ http://____________________________
Почтовый адрес Конкурсанта:
__________________________________________________________________________
Контактный телефон:
_____________________ Факс: ______________________________________________
E-mail: _____________________________ http://_____________________________
Сведения о Заявителе
Наименование учреждения профессионального образования:
__________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, должность:
__________________________________________________________________________
Фактический адрес Заявителя (местонахождение):
__________________________________________________________________________
Контактный телефон:
_____________________ Факс: ______________________________________________
E-mail: _______________________________ http://___________________________
Подпись руководителя Заявителя:
___________________________                 (_______________________)
                                                   (Ф., И., О.)
Дата подачи заявки: ______________________________________
М.П.
    Я, __________________________________________________________________,
                   (Фамилия, имя, отчество Конкурсанта)
в соответствии  со ст. 9 ФЗ РФ от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных
данных"  даю  согласие  Министерству  образования  Пензенской  области  на
автоматизированную,   а  также  без  использования  средств  автоматизации
обработку   моих  персональных   данных,  а  именно: совершение  действий,
предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3  ФЗ  РФ  от  27.07.2006  г.  N  152-ФЗ  "О
персональных данных", со сведениями о фактах, событиях  и  обстоятельствах
моей жизни, представленных в Министерство образования Пензенской  области.
    Настоящее согласие действует со дня его подписания  до  дня  отзыва  в
письменной форме.
Дата _________________
Личная подпись ______________________________  (________________________)
                                                      (расшифровка)