Приложение к Приказу от 03.10.2011 г № 546/01-07 Состав

                              ЗАЯВКА
            на участие в ежегодном областном конкурсе
               "Лучший преподаватель спецдисциплин"
Сведения о Конкурсанте
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Место   работы   (полное   наименование   образовательного   учреждения  в
соответствии с Уставом):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Должность ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Наименование  учреждения  профессионального  образования, которое  окончил
Конкурсант _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Специальность по диплому: ________________________________________________

Квалификационная категория	Общий стаж педагогической работы	Стаж работы в данном образовательном учреждении

Почтовый адрес образовательного учреждения:
__________________________________________________________________________
Контактный телефон: ____________________ Факс:____________________________
Е-mail: _________________________ http://_________________________________
Почтовый адрес Конкурсанта:
__________________________________________________________________________
Контактный телефон:
_____________________ Факс: ______________________________________________
Е-mail: _________________________________ http://_________________________
Сведения о Заявителе
Наименование учреждения профессионального образования:
__________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, должность:
__________________________________________________________________________
Фактический адрес Заявителя (местонахождение):
__________________________________________________________________________
Контактный телефон: ____________________ Факс:____________________________
Е-mail: _______________________________ http://___________________________
Подпись руководителя Заявителя:
___________________________               (_______________________)
                                                 (Ф., И., О.)
Дата подачи заявки: ______________________________________
М.П.
    Я, __________________________________________________________________,
                     (Фамилия, имя, отчество Конкурсанта)
в соответствии со ст. 9 ФЗ РФ от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных
данных" даю  согласие  Министерству  образования  Пензенской  области  на
автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации
обработку  моих  персональных   данных,  а  именно  совершение   действий,
предусмотренных п. 3  ч. 1  ст. 3  ФЗ  РФ   от  27.07.2006  г.  N  152-ФЗ
"О   персональных   данных",   со   сведениями   о  фактах,  событиях   и
обстоятельствах  моей  жизни,  представленных в  Министерство образования
Пензенской области.
    Настоящее  согласие  действует  со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
Дата _________________
Личная подпись _________________________________ (______________________)
                                                      (расшифровка)