Приложение к Приказу от 24.06.2005 г № 239-Р Состав
АКТ
осмотра защитного сооружения ГО инв. N ___ в ходе
смотра-конкурса ЗС ГО на лучшее содержание, использование и
готовность к использованию по прямому назначению
"___" ____________ 2005 г. г. Пенза
Комиссия в составе: председателя ___________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
членов комиссии:
________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
________________________________________________________________________________
в соответствии с Приказом Главы администрации Первомайского района г. Пензы
от "___" __________ 2005 г. N ___ провела осмотр и проверку состояния содержания
и использования ____________________________ защитного сооружения ГО (ЗС ГО),
тип ЗС ГО
вместимостью _____________ тыс. чел., расположенного по адресу
________________________________________________________________________________
почтовый адрес
на территории __________________________________________________________________
наименование организации, где расположено ЗС ГО
находится на балансе ___________________________________________________________
наименование организации
по договору N ___ от "___" __________ 200__ г. заключенному между
___________________________________ и __________________________________________
балансодержатель арендатор
находится на ответственном содержании у ________________________________________
организация
________________________________________________________________________________
руководитель, собственник, должность, ф.и.о.
и используется в целях (для) ___________________________________________________
площадь используемых (занятых) помещений _______ кв. м и составляет ________%
от площади помещений ЗС ГО (расчетной вместимости).
УСТАНОВИЛА:
1. Планирующие, организационно-технические и эксплуатационные документы
________________________________________________________________________________
общее состояние вопроса, замечания, недостатки
_______________________ _______________________________________ ______ баллов.
штрафные баллы по каждому недостатку кол-во
Всего начислено _________ штрафных баллов.
кол-во
За отличное состояние данного вопроса дополнительно начислено _________
кол-во
призовых баллов.
Итого за данный вопрос выставляется _______ _____________________________ баллов
кол-во штрафных, призовых
2. Общее состояние ограждающих конструкций, помещений, состояние входов,
аварийных выходов, воздухозаборных и выхлопных каналов.
________________________________________________________________________________
общее состояние вопросов
_______________________________________________________________ _______ баллов
замечания, недостатки, штрафные баллы по каждому недостатку кол-во
Всего начислено _______ штрафных баллов.
За отличное состояние данного вопроса дополнительно начислено _____ призовых
баллов.
Итого за данный вопрос выставляется _________ ___________________ баллов
кол-во штрафных, призовых
3. Состояние дверей, ворот, ставень, механизмов задраивания.
________________________________________________________________________________
общее состояние вопроса
________________________________________________________________ _______ баллов
замечания, недостатки, штрафные баллы по каждому недостатку кол-во
Всего начислено _______ штрафных баллов.
кол-во
За отличное состояние данного вопроса дополнительно начислено _____ призовых
баллов.
Итого за данный вопрос выставляется ________ ____________________ баллов
кол-во штрафных, призовых
4. Состояние инженерно-технического оборудования.
4.1. Система вентиляции
________________________________________________________________________________
общее состояние
________________________________________________________________ _______ баллов
замечания, недостатки, штрафные баллы по каждому недостатку кол-во
Всего начислено _______ штрафных баллов
кол-во
4.2. Система водоснабжения
________________________________________________________________________________
общее состояние
________________________________________________________________ _______ баллов
замечания, недостатки, штрафные баллы по каждому недостатку кол-во
Всего начислено ________ штрафных баллов
кол-во
4.3. Система канализации
________________________________________________________________________________
общее состояние
________________________________________________________________ _______ баллов
замечания, недостатки, штрафные баллы по каждому недостатку кол-во
Всего начислено ________ штрафных баллов
кол-во
4.4. Система электроснабжения
________________________________________________________________________________
общее состояние
________________________________________________________________ _______ баллов
замечания, недостатки, штрафные баллы по каждому недостатку кол-во
Всего начислено ________ штрафных баллов
кол-во
4.5. Система связи
________________________________________________________________________________
общее состояние
________________________________________________________________ _______ баллов
замечания, недостатки, штрафные баллы по каждому недостатку кол-во
Всего начислено ________ штрафных баллов
кол-во
4.6. Система автоматики
________________________________________________________________________________
общее состояние
________________________________________________________________ _______ баллов
замечания, недостатки, штрафные баллы по каждому недостатку кол-во
Всего начислено ________ штрафных баллов
кол-во
Всего за пункт 4 начислено _______ штрафных баллов.
кол-во
За отличное состояние данного вопроса дополнительно начислено __________
кол-во
призовых баллов.
Итого за данный вопрос (пункт 4) выставляется _______ __________________
кол-во штрафных, призовых
баллов.
5. Противопожарное состояние.
________________________________________________________________________________
общее состояние вопроса, комплектность
____________________________________________________________ ________ баллов.
замечания, недостатки, штрафные баллы по каждому недостатку кол-во
Всего начислено ________ штрафных баллов.
кол-во
За отличное состояние данного вопроса дополнительно начислено _____ призовых
баллов.
Итого за данный вопрос выставляется ___________ __________________ баллов.
Кол-во штрафных, призовых
6. Использование ЗС ГО для нужд организации, готовность к использованию
по прямому назначению.
________________________________________________________________________________
общее состояние помещений, готовность к переводу в режим защитных сооружений
____________________________________________________________ _______ баллов.
недостатки, замечания, штрафные баллы по каждому недостатку кол-во
Всего начислено _________ штрафных баллов.
кол-во
За отличное состояние данного вопроса дополнительно начислено _____ призовых
баллов.
Итого за данный вопрос выставляется _________ __________________ баллов.
кол-во штрафных, призовых
7. По итогам осмотра, проверки с учетом всех недостатков по пунктам NN _____
начислено _________ штрафных баллов и положительного решения
кол-во
вопросов по пунктам NN ________ начислено __________ призовых баллов.
кол-во
В соответствии с "Положением о смотре-конкурсе", содержание ЗС ГО согласно
требованиям "Правил эксплуатации ЗС ГО" оценивается в 5000 баллов.
Исходя из наличия недостатков и отличного решения ряда вопросов и
первоначальной оценки ЗС ГО в 5000 баллов (5000 + __________________ баллов)
штрафных, призовых
общее состояние ЗС ГО инв. N ______ оценивается на _______ баллов.
ВЫВОД: защитное сооружение ГО ____________________________________________
готово, ограниченно готово, не готово
к использованию по прямому назначению.
Председатель комиссии: _____________________________________
подпись, ф.и.о.
Члены комиссии: ____________________________________________
подпись, ф.и.о.
"___" ________________ 2005 г.И.о. зам. Главы,
руководителя аппарата администрации
В.В.КОЛОДКИНА