Приложение к Приказу от 08.09.2011 г № 83-ОД

                                                      Начальнику Управления
                                                   по регулированию тарифов
                                                         и энергосбережению
                                                         Пензенской области
                                          ________________________________,
                                                                      (ФИО)
                                                     проживающего по адресу
                                          ________________________________,
                                          паспорт ________________________,
                                          выдан ___________________________
                                                               (когда, кем)
                                          _________________________________

                                 СОГЛАСИЕ
                     на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________, даю согласие Управлению по
регулированию  тарифов   и  энергосбережению  Пензенской  области  (440066,
г.  Пенза,  Виноградный  2 проезд,  д. 30)  на обработку  моих персональных
данных о __________________________________________________________________
                  (перечень персональных данных субъекта)
от ________________________________________________________________________
         (указать источник получения персональных данных субъекта)
с целью ___________________________________________________________________
           (указать цель получения персональных данных субъекта)
в документальной/электронной/устной (в том числе по телефону) форме
                           (нужное подчеркнуть)
в течение _________________________________________________________________
                    (указать период действия согласия)
Содержание  действий  по  обработке  персональных  данных, необходимость их
выполнения, а также мои права по отзыву данного согласия мне разъяснены.
Наименование должности
__________________ __________________________
(подпись)            (расшифровка подписи)
"___" _________ г.