N п/п | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст | Диагноз (по МКБ-10) | Место работы, должность, профессия | Дата выдачи путевки | Номер путевки | Номер выданного листка нетрудоспособности | Подписи членов врачебной комиссии | Подпись больного |
--------------------------------
<*> Журнал нумеруется, прошнуровывается, скрепляется печатью лечебно-профилактического учреждения и заверяется подписью руководителя лечебно-профилактического учреждения.";