Приложение к Постановлению от 26.07.2011 г № 886 Положение

                                                         Утверждаю
                                                      ____________________
                                                      ____________________
                                                       М.П.
                               АКТ
             обследования материально-бытовых условий
1. Ф.И.О. ________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________ 3. Категория обследуемого ___________________
4. Адрес ______________________________________ телефон __________________
5. Последнее место работы ________________________________________________
6. Размер пенсии (з/платы) _______________________________________________
8. Трудовая рекомендация комиссии ВТЭК ___________________________________
7. Дополнительный доход __________________________________________________
9. Состав семьи

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Где работает, учится	Размер пенсии, з/платы	Примечание

10. Среднедушевой доход семьи ____________________________________________
11. Предоставление льгот _________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
12. Сведения о близких родственниках, не проживающих совместно ___________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13. Жилищно-бытовые условия ______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
14. Степень самообслуживания _____________________________________________
__________________________________________________________________________
15. Наличие подсобного хозяйства _________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
16. Оказана помощь _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
17. Просьба и пожелания обследуемого _____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
18. Заключение комиссии __________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
19. Должность и фамилия обследующего (комиссии) __________________________
__________________________________________________________________________
20. Дата обследования ___________________
21. Подпись обследуемого ______________________