Приложение к Приказу от 21.06.2011 г № 879-ОС

                                                   Начальнику Департамента
                                            по труду, занятости и трудовой
                                               миграции Пензенской области
                                          ________________________________
                                               наименование организации,
                                           фамилия, инициалы заявителя(ей)
                                          ________________________________
                                            (его (их) представителя(ей))
                                          ________________________________
                                                  адрес фактического
                                                    местонахождения
                                          ________________________________
                                                    рабочий телефон
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Объект экспертизы:_____________________________________________________
__________________________________________________________________________
          (материалы аттестации рабочих мест по условиям труда)
2. Перечень предоставленных на экспертизу документации и материалов:
__________________________________________________________________________
                              ____________ __________ ____________________
                                (подпись)    (дата)    (инициалы, фамилия)
Печать (при наличии)