Приложение к Приказу от 21.06.2011 г № 881-ОС

                                           Начальнику Департамента
                                    по труду, занятости и трудовой
                                       миграции Пензенской области
                 _________________________________________________________
                 наименование организации, фамилия, инициалы заявителя(ей)
                 _________________________________________________________
                              (его (их) представителя(ей)
                 _________________________________________________________
                          адрес фактического местонахождения
                 _________________________________________________________
                                    рабочий телефон

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Объект экспертизы: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
          (материалы аттестации рабочих мест по условиям труда)
2. Перечень предоставленных на экспертизу документации и материалов:
__________________________________________________________________________
                 __________________  _________________  __________________
                        (подпись)          (дата)      (инициалы, фамилия)
Печать (при наличии)