Приложение к Постановлению от 16.06.2011 г № 372-ПП Порядок

Заявка на участие в конкурсе


Ф.И.О. заявителя (полностью) _____________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________
Контактный телефон, электронная почта ____________________________________
             Сведения о субъекте предпринимательства:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Юридический адрес ________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя (полностью) __________________________________________
Телефон, факс ____________________________________________________________
Электронная почта ________________________________________________________
Регистрационный номер ____________________________________________________
Информация о регистрации (где, кем, зарегистрирован) _____________________
__________________________________________________________________________
Количество созданных рабочих мест ________________________________________
                       Банковские реквизиты
Расчетный (лицевой) счет _________________________________________________
Наименование банка _______________________________________________________
ИНН/КПП банка ____________________________________________________________
Кор/с банка ______________________________________________________________
БИК банка ________________________________________________________________
                    Аннотация на бизнес-проект
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заявитель проекта _______________  (________________________)
                     (подпись)       (расшифровка подписи)
М.П.
Дата заполнения _________________