Приложение к Постановлению от 19.05.2011 г № 960 Порядок

                              В отдел ЗАГСа ______________________________
                              от _________________________________________
                                            фамилия, имя, отчество
                              проживающего(ей) по адресу _________________
                              ____________________________________________
                              документ, удостоверяющий личность __________
                              серия ______________ N _____________________
                              выдан ______________________________________
                              "__" ________________  __________ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать повторное свидетельство о смерти ________________________
__________________________________________________________________________
                            фамилия, имя, отчество
Дата смерти "___" __________  __________ г.
Место смерти _____________________________________________________________
    Место государственной регистрации ____________________________________
                                           наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__" ________  ____ г., а/з N ___________
    Документ необходим ___________________________________________________
"__" _______________  _________ г.                    ____________________
                                                              подпись