Приложение к Постановлению от 19.05.2011 г № 960 Порядок
В отдел ЗАГСа ______________________________
от _________________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _________________
____________________________________________
документ, удостоверяющий личность __________
серия ______________ N _____________________
выдан ______________________________________
"__" ________________ __________ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени ________________
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
После перемены имени присвоены:
фамилия ________________, имя ___________________, отчество ______________
Место государственной регистрации ____________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__" ________ ____ г., а/з N ___________
Документ необходим ___________________________________________________
"__" _______________ _________ г. ____________________
подпись