Приложение к Приказу от 11.05.2011 г № 144 Форма

Форма заявления гражданина на участие в подпрограмме "Государственная поддержка в улучшении жилищных условий работников бюджетной сферы Пензенской области" на 2010-2015 годы долгосрочной целевой программы Пензенской области "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" на 2010-2015 годы

Лицевая сторона


                                           В Министерство здравоохранения
                                и социального развития Пензенской области

                                  Заявление
     Прошу включить меня, ______________________________________________,
                               (Ф.И.О. работника бюджетной сферы)
паспорт: ________________________________________________________________
                       (серия, номер, когда, кем выдан)
________________________________________________________________________,
проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________
_________________________________________________, тел. ________________,
работающего(ей) _________________________________________________________
                           (наименование замещаемой должности)
В _______________________________________________________________________
                   (наименование бюджетного учреждения)
и членов моей семьи:
супруга (супругу): _____________________________________________________,
                                         (Ф.И.О.)
паспорт: ________________________________________________________________
                        (серия, номер, когда, кем выдан)
проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
ребенка (детей):
________________________________________________________________________,
                                  (Ф.И.О.)
паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________
                                      (серия, номер, когда, кем выдан)
________________________________________________________________________,
проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
                                  (Ф.И.О.)
паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________
________________________________________________________________________,
                     (серия, номер, когда, кем выдан)
проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________, 

Оборотная сторона


в число участников подпрограммы "Государственная  поддержка  в  улучшении
жилищных  условий  работников  бюджетной  сферы  Пензенской   области" на
2010-2015  годы  долгосрочной  целевой   программы   Пензенской   области
"Социальная поддержка отдельных категорий граждан  Пензенской   области в
жилищной сфере" на 2010-2015 годы. С условиями подпрограммы ознакомлены и
обязуемся их выполнять:
________________________________ _____________________ __________________
               (Ф.И.О.)                (подпись)           (дата)
________________________________ _____________________ __________________
               (Ф.И.О.)                (подпись)           (дата)
________________________________ _____________________ __________________
               (Ф.И.О.)                (подпись)           (дата)
     К заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявление и документы приняты: "____" __________ 20___ г. N _____________
______________________________________   _________  _____________________
(должность лица, принявшего документы)   (подпись)  (расшифровка подписи)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Заявление и документы приняты: "____" __________ 20___ г. N _____________
______________________________________   _________  _____________________
(должность лица, принявшего документы)   (подпись)  (расшифровка подписи)