Приложение к Постановлению от 11.04.2011 г № 550 Порядок
______ ________________ Начальнику Департамента социального
развития г. Заречного Пензенской области
Лазареву С.В.
от _____________________________________
_______________________________________,
родившегося "____" __________ 19 ___ г.,
паспорт: серия _________ N _____________
выдан ________"____"__________ 20 ___ г.
наименование органа
адрес места жительства: Пензенская
область, г. Заречный,
ул. ____________________________________
N контактного телефона__________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести назначение, сделать перерасчет, в т.ч. по квитанциям
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(вновь, в связи с изменением состава семьи, места жительства, категории
льгот и др.)
ежемесячной денежной выплаты по оплате жилья и коммунальных услуг,
назначенной мне в соответствии с Законом Пензенской области от 25.05.2007
N 1286-ЗПО "О ежемесячной денежной выплате отдельным категориям граждан на
оплату жилья и коммунальных услуг" как
__________________________________________________________________________,
(категория льгот)
в том числе на проживающих совместно со мной и имеющих право на данные
льготы членов моей семьи:
|
фамилия, имя,
отчество члена семьи |
д/рождения |
степень
родства |
документы,
подтверждающие
право на
данные выплаты |
дополнительные
сведения |
| 1 |
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
Я подтверждаю, что мы проживаем на общей жилой площади, ведем совместное
хозяйство и оплачиваем жилье и коммунальные услуги по одному лицевому
счету. По другим основаниям ЕДВ ЖКУ я (и члены моей семьи) не получаю(ют)
(Если получают меры социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных
услуг, то указать, по какому основанию, в графе "дополнительные сведения").
ТИП ЖИЛЬЯ - многоквартирный, индивидуальный (нужное подчеркнуть).
вх. N __________________________
от ________________________ 2011 г.
В соответствии со статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных", я, _____________________________, в целях
реализации моих прав на получение мер социальной поддержки, установленных
действующим законодательством Российской Федерации и Пензенской области,
даю согласие на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование,
уничтожение своих персональных данных Департаменту социального развития
города Заречного, расположенного по адресу: 442960, г. Заречный Пензенской
области, ул. Комсомольская, А2:
- фамилия, имя, отчество;
- год, месяц, дата и место рождения;
- место проживания (регистрации);
- семейное, социальное положение;
- сведения о составе семьи;
- сведения об образовании;
- сведения о трудовой деятельности;
- данные о трудовом стаже;
- сведения о доходах;
- сведения о размере денежных выплат, пособий, компенсаций;
- сведения о размере платежа за коммунальные услуги и жилье;
- иные сведения, хранящиеся в моем личном деле,
в течение всего срока предоставления мер социальной поддержки.
Мне известно, что в случае неправомерного использования моих персональных
данных согласие может быть отозвано моим письменным заявлением.
К заявлению прилагаю документы и копии документов в количестве __ шт.,
в том числе:
1) копию документа, удостоверяющего личность;
2) копию документа, удостоверяющего право на меры социальной поддержки
по оплате жилья и коммунальных услуг;
3) справку о составе семьи;
4) копию документа, подтверждающего правовые основания отнесения лиц,
проживающих совместно с заявителем по месту жительства, к членам его семьи
(свидетельство о браке; свидетельство о расторжении брака; свидетельство
о рождении ребенка; судебный акт в отношении принадлежности гражданина к
членам семьи заявителя; договор социального найма; иные документы, которые
в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждают
членство семьи заявителя);
5) документы о начисленных (оплаченных) платежах за жилое помещение и
коммунальные услуги за месяц, предшествующий месяцу подачи заявления о
назначении (перерасчете) денежной выплаты.
Обязуюсь в месячный срок сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих
изменение размера ЕДВ ЖКУ или прекращение ее выплаты (переход из одной
категории льготников в другую, изменение состава семьи, места жительства
(постоянно или временная регистрация), вида жилья, площади жилья, для
опекаемых граждан - смена опекуна и др.).
Мне известно, что получение выплаты возможно только по одному
основанию, и в случае несообщения данных, влияющих на выплату ЕДВ ЖКУ,
удержание будет произведено в соответствии с действующим законодательством.
С правилами назначения и выплаты ЕДВ ЖКУ ознакомлен(а).
Об ответственности за предоставление заведомо ложных сведений предупрежден
подпись
Денежные средства прошу доставлять по месту жительства через отделение
почтовой связи,
перечислять на мой текущий счет N ___________________ в ОСБ N _____________
Дата ____________________ 2011 г. Подпись _________________
Заявление принято _________________ 2011 г.
Подпись специалиста, принявшего заявление с документами ___________________
Подпись специалиста, ответственного за работу с заявлением ________________