Приложение к Постановлению от 11.04.2011 г № 534 Порядок

                                       Начальнику Департамента
                                       социального развития г. Заречного
                                    _______________________________________
                                      Ф И.О. субъекта персональных данных
                                    _______________________________________
                                     Дата рождения            Дом. телефон
                                    _______________________________________
                                          Адрес, где зарегистрирован
                                    _______________________________________
                                         субъект персональных данных
                                    _______________________________________
                                    Серия и номер документа,    Дата выдачи
                                    удостоверяющего личность      документа
                                    _______________________________________
                                    Наименование органа, выдавшего документ

ЗАЯВЛЕНИЕ N _______
о назначении ежемесячного пособия на обеспечение
питанием кормящих матерей

Прошу назначить мне
       ежемесячное  пособие   на  обеспечение  питанием   кормящих  матерей
на ребенка ________________________________________________________________
                            "______"_____________ 20       года рождения
Пособие прошу перечислять на л/сч. ________________________________________
в отделении Сберегательного банка РФ _____________
О   наступлении    обстоятельств, влекущих   прекращение  выплаты   пособия
(изменение места  жительства, помещение  ребенка на  полное государственное
обеспечение и др.) обязуюсь сообщить в месячный срок.
Прилагаю   документы: свидетельство   о   рождении  ребенка,   справка   из
медицинского   учреждения  Пензенской области о том, что  женщина  является
кормящей матерью.
    В целях  реализации  моих прав  на получение мер социальной  поддержки,
установленных   действующим   законодательством   Российской   Федерации  и
Пензенской  области, даю  согласие Департаменту социального развития города
Заречного Пензенской  области  на  обработку, включая сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение (обновление,   изменение), использование,
распространение,  в  том  числе   передачу,   обезличивание,  блокирование,
уничтожение моих персональных данных, содержащихся  в настоящем  заявлении,
а  также  иных  необходимых   данных   в   течение   всего  срока   выплаты
ежемесячного пособия на ребенка.
    Мне   известно, что   в  случае   неправомерного   использования   моих
персональных     данных, согласие   может  быть  отозвано  моим  письменным
заявлением.
"______"_______________20 ____ г.         _________________________________
   (дата заполнения заявления)                   (подпись заявителя)
Заявление принято "___"_________ 20___ г. Специалист _____________