Приложение к Постановлению от 21.01.2011 г № 92/541 Список

Избирательный участок N ____
___________________________________________________________
(адрес участковой избирательной комиссии - наименование
субъекта Российской Федерации, район, город, район
в городе, поселок, село, улица, дом)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученные избирательные бюллетени для голосования на выборах депутата собрания представителей округ N ______	Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательные бюллетени	Особые отметки

Число избирателей, внесенных в список избирателей на момент окончания
голосования (без учета числа выбывших избирателей) _______________________  ___  ___
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в помещении для
голосования в день голосования (устанавливается по числу подписей
избирателей в списке избирателей) ________________________________________  ___  ___
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне
помещения для голосования в день голосования (устанавливается по числу
соответствующих отметок в списке избирателей) ____________________________  ___  ___
    Подпись члена участковой избирательной комиссии с правом решающего
голоса, внесшего суммарные данные по этой странице: _____________________