Приложение к Постановлению от 21.01.2011 г № 92/541 Список

Избирательный участок N ____
___________________________________________________________
(адрес участковой избирательной комиссии - наименование
субъекта Российской Федерации, район, город, район в
городе, поселок, село, улица, дом)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученные избирательные бюллетени для голосования на	Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательные бюллетени	Особые отметки
					выборах депутата собрания представителей округ N______	выборах депутата представительного органа сельского поселения округ N ______

Число избирателей, внесенных в список избирателей на момент окончания
голосования (без учета числа выбывших избирателей) _______________________   _______  _______
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в помещении для
голосования в день голосования (устанавливается по числу подписей
избирателей в списке избирателей) ________________________________________   _______  _______
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне
помещения для голосования в день голосования (устанавливается по числу
соответствующих отметок в списке избирателей) ____________________________   _______  _______
    Подпись члена участковой избирательной комиссии с правом решающего
голоса, внесшего суммарные данные по этой странице: ______________________