Приложение к Постановлению от 22.04.2005 г № 216-ПП Анкета
Анкета (заполняется собственноручно) сведения, сообщаемые гражданином при поступлении на государственную службу
1. Фамилия __________________________ Имя __________________________ Отчество __________________________ |
|
──────────────────────────────────┬────────────────────────────────── 2. Если изменяли фамилию, имя или │ отчество, то укажите их, а также │ когда, где и по какой причине │ изменяли │ ──────────────────────────────────┼────────────────────────────────── 3. Число, месяц, год и место │ рождения (село, деревня, город, │ район, область, край, республика, │ страна) │ ──────────────────────────────────┼────────────────────────────────── 4. Гражданство (если изменяли, то │ укажите, когда и по какой │ причине), если имеете гражданство │ другого государства - укажите) │ ──────────────────────────────────┼────────────────────────────────── 5. Образование (когда и какие │ учебные заведения окончили, │ номера дипломов) │ Направление подготовки или │ специальность по диплому │ Квалификация по диплому │ ──────────────────────────────────┼────────────────────────────────── 6. Послевузовское профессиональное│ образование: аспирантура, │ адъюнктура, докторантура │ (наименование образовательного или│ научного учреждения, год │ окончания) │ Ученая степень, ученое звание │ (когда присвоены, номера дипломов,│ аттестатов) │ ──────────────────────────────────┼────────────────────────────────── 7. Какими иностранными языками и │ языками народов Российской │ Федерации владеете и в какой │ степени (читаете и переводите │ со словарем, читаете и можете │ объясняться, владеете свободно) │ ──────────────────────────────────┼────────────────────────────────── 8. Классный чин федеральной │ гражданской службы, │ дипломатический ранг, воинское или│ специальное звание, классный чин │ правоохранительной службы, │ классный чин гражданской службы │ субъекта Российской Федерации, │ квалификационный разряд │ государственной службы, │ квалификационный разряд или │ классный чин муниципальной службы │ (кем и когда присвоены) │ ──────────────────────────────────┼────────────────────────────────── 9. Были ли Вы судимы, когда и за │ что (заполняется при поступлении │ на государственную гражданскую │ службу Пензенской области) │ ──────────────────────────────────┼────────────────────────────────── 10. Допуск к государственной │ тайне, оформленный за период │ работы, службы, учебы, его форма, │ номер и дата (если имеется) │ ──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────
11.Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
| поступления | ухода | ||
12.Государственные награды, иные награды и знаки отличия
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
13.Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы, (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за
границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное
место жительства в другое государство ____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают
за границей)
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)____________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание____________
______________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),
номер телефона (либо иной вид связи)____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий_______________________
(серия, номер,
______________________________________________________________________
кем и когда выдан)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта ______________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования (если имеется)__________________________________________
21. ИНН (если имеется) ___________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных
сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут
повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении
на государственную гражданскую службу Пензенской области.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий
согласен (согласна).
"____" __________________ 20__ г. Подпись _________________________
М.П. Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
службе об учебе оформляемого лица соответствуют
документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой
книжке, документам об образовании и воинской службе.
"____" __________________ 20__ г. __________________________________
(подпись, фамилия работника
кадровой службы)