Приложение к Постановлению от 30.12.2010 г № 1515 Порядок

от ________________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
место жительства (регистрация, фактическое) _______________________________
___________________________________________________________________________
контактные телефоны________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня и членов моей семьи в список участников долгосрочной целевой программы "Многодетная семья, 2011 - 2013 годы" и предоставить социальную выплату на приобретение жилья или строительство жилья в многоквартирном доме в _________ году.

N	Ф.И.О. членов семьи, включая заявителя	Дата рождения	Степень родства
			Заявитель

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во листов

С  условиями участия  в долгосрочной целевой программе  "Многодетная семья,
2011 - 2013 годы" ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять:

N	Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи, включая заявителя	Подпись	Дата

Документы приняты: "___" ________ 20 ___ г. __________________________
                                              (Ф.И.О. и подпись лица,
                                               принявшего заявление)

Заместитель
главы администрации города
А.В.МАКАРОВ