Приложение к Постановлению от 10.12.2010 г № 1195 Административный регламент

________________________________ (указать фамилию, имя, отчество главы администрации района) заявление

Прошу включить в состав участников муниципальной программы в _____ году, для участия в подпрограмме "Дом для специалистов в сельской местности" на 2010 - 2015 годы долгосрочной целевой программы Пензенской области "Социальная поддержка граждан в жилищной сфере" на 2010 - 2015 годы, утвержденной Постановлением Правительства Пензенской области от 10.12.2009 N 953-пП, мою семью в составе:

супруг ____________________________________________________________________
                           (ф.и.о., дата рождения)
паспорт:    серия _____________________ N ______________________,  выданный
_________________________________________ "_______" ____________ ______ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
                      тел. (      ), мобильный тел. (          )
___________________________________________________________________________
супруга ___________________________________________________________________
                           (ф.и.о., дата рождения)
паспорт:  серия ___________________ N ___________________________, выданный
_________________________________________ "_______" ____________ ______ г.,
  проживает по адресу тел. (       ),        мобильный тел. (            );
дети _____________________________________________________________________,
                           (ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                           (ненужное вычеркнуть)
серия _____________________________ N _______________________, выданное(ый)
_________________________________________ "_______" ____________ ______ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           (ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                           (ненужное вычеркнуть)
серия _____________________________ N _______________________, выданное(ый)
_________________________________________ "_______" ____________ ______ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
___________________________________________________________________________

С условиями участия в подпрограмме "Дом для молодых специалистов в сельской местности" на 2010 - 2015 годы долгосрочной целевой программы Пензенской области "Социальная поддержка граждан в жилищной сфере" на 2010 - 2015 годы, утвержденной Постановлением Правительства Пензенской области от 10.12.2009 N 953-пП, ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) _______________________________________ _______________ _______________;
    (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)        (дата)
2) _______________________________________ _______________ _______________;
    (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)        (дата)
3) _______________________________________ _______________ _______________;
    (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)        (дата)
4) _______________________________________ _______________ _______________;
    (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)        (дата)
Подтверждаю, что   я   и   моя  супруга   выбрали   проект   жилого   дома,
изготавливаемого поставщиком
___________________________________________________________________________
Размером ___________ кв. м по цене _______________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
                         (наименование документа)
2) _______________________________________________________________________;
                         (наименование документа)
3) _______________________________________________________________________;
                         (наименование документа)
4) _______________________________________________________________________;
                         (наименование документа)
5) _______________________________________________________________________;
                         (наименование документа)
6) _______________________________________________________________________;
                         (наименование документа)
7) _______________________________________________________________________;
                         (наименование документа)
8) _______________________________________________________________________;
                         (наименование документа)
Обязуюсь предоставить недостающие документы _______________________
к  сроку, не  позднее  даты   утверждения   областного   списка  участников
Подпрограммы ______________________________________________________________
____________________________________________
               (подпись)
Заявление и прилагаемые к нему  согласно перечню документы  приняты органом
местного самоуправления
_________________________________________
  (фамилия, подпись должностного лица)
"_____" _____________ 20____ г.
Учетное   дело,   согласно   перечню   документов,  приняты   Департаментом
градостроительства Пензенской области _____________________________________
                                       (фамилия, подпись должностного лица)
"_____" _____________ 20____ г.