Приложение к Закону от 23.11.2010 г № 1989-ЗПО Форма

РЕФЕРЕНДУМ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________
(дата голосования)

ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N __________________

___________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество)
__________________________________________________________________,
(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина)

включенный(ая) в список участников референдума на участке референдума
Пензенской области N ______________
____________________________________________________________________,
(адрес участковой комиссии) <1>

образованном на территории _________________________________________
(наименования муниципального
образования) <2>
________________________________________________ Пензенской области,
получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право
принять участие в голосовании на участке референдума Пензенской
области, на котором он (она) будет находиться в день голосования.
________________________________________
(председатель, заместитель председателя,
секретарь или член комиссии)
________________________________________
(наименование комиссии)

___________       _____________________
(подпись)        (фамилия и инициалы)
МП                          "_________" _____________________ _______ г.
(дата выдачи открепительного удостоверения)

Открепительное удостоверение изымается у участника референдума по
предъявлении его в день голосования.