Приложение к Постановлению от 14.10.2010 г № 921 Талон

Талон-направление на прием к врачу

Наименование учреждения
ТАЛОН
на прием к врачу

Код формы по ОКУД └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Адрес или N карты амбулаторного больного _______________________________
___________________________________________________________________________
3. Кабинет N __________________
4. Явиться _________________________ числа, в _______ час., ________ мин.
5. К врачу ________________________________________________________________
(ФИО врача)
6. Ребенок   (0 - 14   лет  включительно),  взрослый    (от   15 лет и ст.)
(нужное подчеркнуть)
7. Повод  обращения: заболевание,  проф.  осмотр,  прививка,  за  справкой,
другие причины (нужное подчеркнуть, недостающее вписать) __________________
___________________________________________________________________________
ФИО и подпись врача (медицинского регистратора) ___________________________