Приложение к Постановлению от 22.09.2010 г № 562-ПП
_____________________________________________________ (наименование органа местного самоуправления)
N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Дата
рождения |
Адрес места
жительства
(пребывания) |
Форма устройства (опека,
попечительство, приемная
семья, организация) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
Наименование должности руководителя
органа местного самоуправления,
составившего документ подпись
Примечания:
В графе 4 указывается наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры.
В графе 5 указывается форма устройства ребенка, оставшегося без попечения родителей на воспитание в семью (опека, попечительство, приемная семья) или в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей".
3.Настоящее постановление опубликовать в газете "Пензенские губернские ведомости".
4.Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Пензенской области, координирующего и контролирующего вопросы семьи и детства, демографической политики.
Исполняющий обязанности
Губернатора Пензенской области
Е.А.СТОЛЯРОВА