Приложение к Постановлению от 25.08.2010 г № 1243

     Главе Администрации города Заречного Гладкову Вячеславу Владимировичу
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                               руководителю органа местного самоуправления
от _______________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
паспортные данные ________________________________________________________
                             (серия, номер, кем и когда выдан)
работающего (ей) _________________________________________________________
в должности ______________________________________________________________
Место жительства (регистрация, фактическое) ______________________________
______________________________________ контактные телефоны _______________
__________________________________________________________________________
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу включить меня и членов моей семьи:
__________________________________________________________________________
                       (ФИО, дата рождения членов семьи)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    в   список  участников  долгосрочной  целевой  программы   "Социальная
поддержка жителей города Заречного в жилищной сфере на 2009 - 2012 годы" и
выделить из бюджета города Заречного единовременную выплату.
    С  условиями  участия  в  долгосрочной  целевой  программе "Социальная
поддержка жителей города Заречного в  жилищной  сфере на 2009 - 2012 годы"
ознакомлены и обязуемся их выполнять:
__________________________________________________________________________
                   (ФИО, дата рождения членов семьи)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Документы приняты:
"___" _____________________ 20 _____ г. N _______
--------------------------------  ---------------  -----------------------
   (должность лица, принявшего       (подпись)      (расшифровка подписи)
             заявление)
------------------------------------------------------------------
    Заявление и прилагаемые по перечню документы приняты: "___" __________
20 _____ г. N ________
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(должность лица, принявшего заявление)   (подпись)   (расшифровка подписи)