Приложение к Постановлению от 09.06.2010 г № 340-пП

Приложение N 5 к Порядку предоставления субъектам малого и среднего предпринимательства субсидий из бюджета Пензенской области на развитие предприятий потребительского рынка и услуг повседневного спроса, размещаемых в радиусе "шаговой" (пешеходной) доступности, определяемых соответствующими муниципальными программами, в Пензенской области перечень дополнительных рабочих мест, созданных в рамках развития предприятий потребительского рынка и услуг повседневного спроса,

                                  АНКЕТА
                   (для индивидуальных предпринимателей)


|————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Ф.И.О. |                                                                 |
|————————|———————————————————————————————————|—————————————————————————————|
| Адрес фактического проживания (прописка)   |                             |
|—————————————————|——————————————————————————|—————————————————————————————|
| Телефон (факс)  |                                                        |
|—————————————————|————————————————————————————————|———————————————————————|
| Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)  |                       |
|——————————————————————————————————————————————————|———————————————————————|
| Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный |
|——————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| N свидетельства)     |                                                   |
|——————————————————————|————————————————————————————————|——————————————————|
| Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)   |                  |
|——————————————————————————————————————————————|————————|——————————————————|
| Фактически осуществляемые виды деятельности  |                           |
|——————————————————————————————————————————————|————————|——————————————————|
| Наименование предоставляемых в настоящее время услуг  |                  |
|—————————————————————————————————————————————————————|—|——————————————————|
| Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр. счет, КПП)  |                    |
|————————————————————————————————————————————|————————|————————————————————|
| Идентификационный номер налогоплательщика  |                             |
|————————————————————————————————————————————|——|——————————————————————————|
| Количество работающих по найму (по договору)  |                          |
|—————————————————————————————————————————|—————|——————————————————————————|
| Краткая характеристика бизнес-проекта   |                                |
|—————————————————————————————————————————|————————————————————————————————|
| Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию    |
| (город, район, Пензенская область, РФ, государства ближнего зарубежья,   |
|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
| государства дальнего зарубежья)   |                                      |
|———————————————————————————————————|————————————————————|—————————————————|
| Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.)  |                 |
|——————————|—————————————————————————————————————————————|—————————————————|
| из них:  |                                                               |
|——————————|——————————————|————————————————————————————————————————————————|
| - собственные средства  |                                                |
|—————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
| - заемные средства      |                                                |
|—————————————————————————|————————————|———————————————————————————————————|
| - средства государственной поддержки |                                   |
|——————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|


Подпись М.П.