Приложение к Постановлению от 21.02.2005 г № 92-ПП
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
прошу предоставить моей семье субсидию на оплату жилья и
коммунальных услуг.
Для расчета размера субсидии сообщаю следующую информацию:
АДРЕС:____________________________________________ тел.___________
Номер р/счета в банке ____________________________________________
Льготы: __________________________________________________________
(категории)
Право на дополнительную площадь, предоставленную по состоянию
здоровья _____________
(да, нет)
СОСТАВ СЕМЬИ (указываются данные о заявителе и зарегистрированных
совместно с ним по месту постоянного жительства членах семьи)
__________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата
рождения |
Степень
родства |
Семейное
положение |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
Какое имущество имеется в собственности: дача (дом в деревне с
земельным участком), подсобное хозяйство, автомобиль (марка, год
выпуска), второе жилье, гараж и т.п. _____________________________
Я (мы) подтверждаю (ем), что сведения, сообщенные УСЗН о
составе и доходах членов семьи точны и исчерпывающи. Я (мы)
понимаю (ем), что предоставление ложных заявлений или сведений
может быть поводом для прекращения выплаты субсидий на оплату
жилья и коммунальных услуг и расторжения Соглашения о
предоставлении субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг.
Я (мы) разрешаю (ем) проверять сообщенную мною (нами)
информацию о доходах и запрашивать информацию о полагающихся мне
(нам) доходах из любой организации, обладающей такими сведениями,
в т.ч. в налоговых и таможенных органах.
Подпись заявителя ___________________________ Дата _______________
(Ф.И.О.)
Заявление принято: "_____" _____________________ 200 ___ г.
и зарегистрировано под N ________ Подпись специалиста ____________