Приложение к Приказу от 20.12.2007 г № 460

                                                         Федеральному/региональному 
                                                         оператору государственного 
                                                                       банка данных 
                                                         от _______________________ 
                                                                   (Ф.И.О.) 
                                            ЗАЯВЛЕНИЕ 
                                 ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПОСЕЩЕНИЯ РЕБЕНКА 
   Я (мы), _______________________________________________________________________, 
                                              (Ф.И.О.) 
   ознакомилась(лись) лично с ребенком ____________________________________________ 
                                                    (Ф.И.О. ребенка) 
   (направление ___________________________________________________________________ 
                              (наименование органа, выдавшего направление) 
   от _____________ N ____________), с его личным делом, медицинской картой, 
   ________________________________________________________________________________ 
                (какие сведения были предоставлены дополнительно) 
   ┌─┐ 
   └─┘ В связи с __________________________________________________________________ 
                                       (указываются причины) 
   ________________________________________________________________________________ 
   от  оформления  усыновления  (удочерения),   опеки  (попечительства),   создания 
   приемной семьи отказываюсь(емся) 
   ┌─┐ 
   └─┘ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки (попечительства), 
   создание приемной семьи 
                                                            _______________________ 
                                                                    (подпись, дата)