Приложение к Приказу от 20.12.2007 г № 460

                                                         Федеральному/региональному 
                                                         оператору государственного 
                                                                       банка данных 
                                                       от _________________________ 
                                                                   (Ф.И.О.) 
                                     ЗАЯВЛЕНИЕ 
                      ОБ ОКАЗАНИИ СОДЕЙСТВИЯ В ПОДБОРЕ РЕБЕНКА 
   Я, _____________________________________________________________________________ 
                                        Ф.И.О. 
   Гражданство: ______________________ Паспорт: серия __________ N ________________ 
   ________________________________________________________________________________ 
                                 (когда и кем выдан) 
   Адрес (по месту регистрации) ___________________________________________________ 
   Адрес (фактический) ____________________________________________________________ 
   прошу оказать содействие в подборе ребенка для 
   ┌─┐ 
   └─┘ оформления усыновления (удочерения) 
   ┌─┐ 
   └─┘ оформления опеки (попечительства) 
   ┌─┐ 
   └─┘ создания приемной семьи 
   Пожелания по подбору ребенка: 
   возраст ________________________________________________________________________ 
   пол ____________________________________________________________________________ 
   цвет глаз ______________________________________________________________________ 
   цвет волос _____________________________________________________________________ 
   иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению  ребенка и др.) 
   ________________________________________________________________________________ 
   ________________________________________________________________________________ 
   Субъекты  Российской  Федерации,  в которые  гражданин может выехать для подбора 
   ребенка: _______________________________________________________________________ 
                                                          _________________________ 
                                                                    (подпись, дата)