Приложение к Приказу от 20.12.2007 г № 460 Анкета

Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

   СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ 
   (на дату заполнения) ___________________________________________________________ 
                                         (фамилия, имя, отчество) 
   Пол ______________ Дата рождения _______________________________________________ 
                                              (число, месяц, год рождения) 
   Место рождения _________________________________________________________________ 
                              (республика, край, область, населенный пункт) 
   Гражданство ______________ Семейное положение __________________________________ 
   Место жительства и (или) место пребывания ______________________________________ 
   ________________________________________________________________________________ 
                           (с указанием почтового индекса) 
   Номер контактного телефона (факса) _____________________________________________ 
                                           (с указанием междугородного кода) 
   Документ, удостоверяющий личность ______________________________________________ 
                                                     (вид документа) 
   Серия ______________________ Номер _____________________________________________ 
   ________________________________________________________________________________ 
                                 (кем и когда выдан) 
      Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),  приемным 
   родителем (заключение об условиях  жизни и  возможности  быть усыновителем - для 
   иностранных граждан) подготовлено: 
   ________________________________________________________________________________ 
                                (наименование органа) 
   Дата ___________________________ Номер _________________________________________ 
       Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять 
   под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть) <*> 
   Пол _________ Возраст от _________ до ________ лет 
   Состояние здоровья _____________________________________________________________ 
   Внешность: цвет глаз __________________ цвет волос _____________________________ 
   Иные пожелания _________________________________________________________________ 
       Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на  воспитание в свою 
   семью __________________________________________________________________________ 
   ________________________________________________________________________________ 
   ________________________________________________________________________________ 
   ________________________________________________________________________________ 
   "___"____________20__г. 
   подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

   ________________________________________________________________________________ 
                 (наименование органа, выполняющего функции оператора 
                        государственного банка данных о детях) 
                                _____________________ 
                                 (номер анкеты <**>) 
   Фамилия, имя, отчество гражданина ______________________________________________ 
   ________________________________________________________________________________ 
   Место жительства и (или) место пребывания ______________________________________ 
   ________________________________________________________________________________ 
   Дата постановки на учет ________________________________________________________ 
                                              (число, месяц, год) 
      Фамилия  сотрудника  регионального  (федерального)    банка   данных о детях, 
   документировавшего информацию о гражданине _____________________________________ 
      Информация о  направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину  для посещения 
   выбранного им ребенка, и принятом им решении 
      Фамилия, имя, отчество ребенка ______________________________________________ 
      Наименование учреждения _____________________________________________________ 
      Дата выдачи направления _____________________________________________________ 
      Отметка о решении принять ребенка в семью  или  об отказе от такого решения с 
   указанием причин отказа ________________________________________________________ 
   ________________________________________________________________________________ 
      Информация о прекращении учета сведений о гражданине 
      Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и  попечительства 
   при оформлении опеки (попечительства), создании приемной семьи 
   "__"____________20__г. 
      Реквизиты документа о вынесении решения о передаче  ребенка  на  воспитание в 
   семью (решение суда, постановление органа  местного  самоуправления,   договор о 
   создании приемной семьи) 
   ________________________________________________________________________________ 
     (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен 
                                       договор) 
   "__"___________20__г. N _________ 
   (дата вынесения решения) 
      Причина прекращения учета сведений о гражданине _____________________________ 
   ________________________________________________________________________________ 
   Дата прекращения учета _________________________________________________________