Приложение к Приказу от 26.01.2010 г № 4 Заявление
Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации
В Управление по регулированию тарифов, энергосбережению и размещению государственного заказа Пензенской области на переоформление свидетельства об аккредитации
1. От _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной
организации:
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
(срок действия свидетельства об аккредитации (дата)
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано
свидетельство об аккредитации)
___________________________________________________________________________
(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть привлечено
в качестве эксперта, экспертной организации)
3. Основания переоформления:
а) ___________________________________________________________________
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение
ее наименования или места нахождения либо изменение фамилии, имени,
отчества эксперта или места его жительства)
б) ___________________________________________________________________
(изменение вида деятельности)
4. Информация о заявителе:
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3
настоящего заявления):
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
Место нахождения ______________________________________________________
и место (места) осуществления деятельности ____________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого
заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3
настоящего заявления)
6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый
государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации: ______
___________________________________________________________________________
7. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи от
"___"_____________ 20__г. <*>
8. Заявление составлено "___"_____________ 20__г.
_________________________ ________________________ ________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя
юридического лица) представителя юридического лица или
юридического лица, представителя
гражданина) юридического лица,
гражданина)
М.П.
--------------------------------<*> Опись документов, представляемых в Управление по регулированию тарифов, энергосбережению и размещению государственного заказа Пензенской области одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).