Приложение к Приказу от 12.01.2010 г № 4 Административный регламент

                __________________________________________________________
                наименование организации, фамилия, инициалы заявителя (ей)
                __________________________________________________________
                             (его(их) представителя(ей)
                __________________________________________________________
                          адрес фактического местонахождения
                __________________________________________________________
                                  рабочий телефон
                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Объект экспертизы: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
         (материалы аттестации рабочих мест по условиям труда)
2. Перечень предоставленных на экспертизу документации и материалов:
__________________________________________________________________________
                            _____________  __________  ___________________
                              (подпись)      (дата)    (инициалы, фамилия)
Печать (при наличии)