N п/п | Дата прове- дения приема | Ф.И.О. долж- ност- ного лица, прово- дившего прием | Ф.И.О. граж- данина, адрес место- житель- ства | Форма обращения (личное, индиви- дуальное, коллек- тивное) | Вид обращения (предло- жение, заявление, жалоба) | Характер вопроса | Регистра- ционный номер | Наимено- вание учреж- дения (органи- зации) куда заявление направ- лено на рассмот- рение, дата и номер исходя- щего документа | Срок испол- нения | Результат рассмот- рения (откло- нено, рассмот- рено, удовлет- ворено) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |