Приложение к Приказу от 30.12.2009 г № 318/ОД

Главе администрации ____________________________________________________района
                   (указать фамилию, имя, отчество Главы администрации района)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить в состав участников муниципальной программы в _____ году, для участия в подпрограмме "Дом для молодых специалистов в сельской местности" на 2010 - 2015 годы долгосрочной целевой программы Пензенской области "Социальная поддержка граждан в жилищной сфере" на 2010 - 2015 годы, утвержденной Постановлением Правительства Пензенской области от 10.12.2009 N 953-пП, мою семью в составе:

супруг ____________________________________________________________________
                              (ф.и.о., дата рождения)
паспорт:  серия ___________________ N ___________________________, выданный
_________________________________________ "_______" ____________ ______ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
                       тел. (     ), мобильный тел. (            )
___________________________________________________________________________
супруга ___________________________________________________________________
                              (ф.и.о., дата рождения)
паспорт:  серия ___________________ N ___________________________, выданный
_________________________________________ "_______" ____________ ______ г.,
проживает по адресу        тел. (        ), мобильный тел. (            );
дети _____________________________________________________________________,
                              (ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                             (ненужное вычеркнуть)
серия _____________________________ N _______________________, выданное(ый)
_________________________________________ "_______" ____________ ______ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                             (ненужное вычеркнуть)
серия _____________________________ N _______________________, выданное(ый)
_________________________________________ "_______" ____________ ______ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    С условиями  участия в  подпрограмме "Дом  для  молодых  специалистов в
сельской  местности"  на 2010 - 2015 годы  долгосрочной  целевой  программы
Пензенской  области "Социальная  поддержка  граждан в  жилищной  сфере"  на
2010 - 2015  годы, утвержденной  Постановлением   Правительства  Пензенской
области  от  10.12.2009  N  953-пП, ознакомлен(ы)  и  обязуюсь  (обязуемся)
их выполнять:
1) _____________________________________ _________________ _______________;
   (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)       (дата)
2) _____________________________________ _________________ _______________;
   (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)       (дата)
3) _____________________________________ _________________ _______________;
   (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)       (дата)
4) _____________________________________ _________________ _______________;
   (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)       (дата)
Подтверждаю,   что   я   и   моя   супруга   выбрали  проект  жилого  дома,
изготавливаемого поставщиком
___________________________________________________________________________
Размером ___________ кв. м по цене _______________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
                               (наименование документа)
2) _______________________________________________________________________;
                               (наименование документа)
3) _______________________________________________________________________;
                               (наименование документа)
4) _______________________________________________________________________;
                               (наименование документа)
5) _______________________________________________________________________;
                               (наименование документа)
6) _______________________________________________________________________;
                               (наименование документа)
7) _______________________________________________________________________;
                               (наименование документа)
8) _______________________________________________________________________;
                               (наименование документа)
Обязуюсь предоставить недостающие документы _______________________
к  сроку, не  позднее  даты   утверждения   областного   списка  участников
Подпрограммы ______________________________________________________________
____________________________________________
                   (подпись)
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню  документы приняты  органом
местного самоуправления
_________________________________________
    (фамилия, подпись должностного лица)
"_____" _____________ 20____ г.
Учетное дело, согласно    перечню    документов,    приняты   Департаментом
градостроительства Пензенской области _____________________________________
                                      (фамилия, подпись должностного лица)
"_____" _____________ 20____ г.