Приложение к Постановлению от 11.01.2005 г № 9-ПП Положение

                         Примерная форма заявления
В уполномоченный  орган  местного  самоуправления,  наделенный   отдельными
государственными  полномочиями   Пензенской  области  в  сфере  социального
обслуживания населения ____________________________________________ района,
от гр. ____________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: число_____________ месяц ____________________ год __________
Место проживания (регистрации) ____________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________ серия ______ N _______,
                              (наименование документа)
выдан _____________________________________________________________________
                      (наименование органа, выдавшего документ)
                                 Заявление
Прошу предоставить мне ____________________________________________________
                          (законный представитель указывает ФИО гражданина
                                             пожилого возраста и инвалида)
стационарное    социальное    обслуживание    в  стационарном   учреждении
__________________________________________________________________________,
      (указать тип дома-интерната: психоневрологический, общего типа)
т.к. нуждаюсь (нуждается) по состоянию здоровья в предоставлении социальных
услуг
___________________________________________________________________________
        (перечислить социальные услуги из числа входящих в перечень
___________________________________________________________________________
          гарантированных государством социальных услуг, а также
___________________________________________________________________________
       потребность в предоставлении дополнительных социальных услуг)
О себе (законный  представитель  указывает  фамилию,  имя,  отчество  лица,
недостигшего 14 лет, или лица, признанного в установленном законом  порядке
недееспособным) сообщаю
___________________________________________________________________________
        (образование, последнее место работы, группа инвалидности,
___________________________________________________________________________
    размер пенсии, иные доходы, наличие в собственности жилых помещений,
___________________________________________________________________________
          если жилье отсутствует, указать причину его отсутствия,
___________________________________________________________________________
      наличие родственников, обязанных по закону содержать, их адрес,
                          возраст, доходы и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С условиями приема, содержания, порядком и условиями платы за  стационарное
социальное обслуживание и предоставляемыми социальными услугами, выписки из
стационарного учреждения ознакомлен(а) __________________.
                                            (подпись)
Дата _________________                              Подпись _______________
Заявление зарегистрировано "__"_______________20___г. под N _______________
Специалист отдела _______________    ______________________________________
                     (подпись)        (фамилия, имя, отчество специалиста)
Заключение начальника отдела ______________________________________________
                                           МП _____________________________
                                               (подпись начальника отдела)