Приложение к Приказу от 30.09.2009 г № 39


Заявление принято                     Государственная регистрация
"__" _____________ ____ г.            расторжения брака по согласованию с
регистрационный N ________            лицами, расторгающими брак, назначена
__________________________            на "__" _____________________ ____ г.
подпись должностного лица,            в _______________ часов
принявшего заявление                  Запись акта о расторжении брака
                                      N ______________
                                      от "__" ______________ ____ г.
                                В отдел ЗАГСа
───────────────────────────────────────────
                                от ________________________________________
                                           фамилия, имя, отчество
                                и
───────────────────────────────────────────
                                           фамилия, имя, отчество

                       ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
                     (по взаимному согласию супругов)
    Подтверждаем взаимное согласие на расторжение  брака и отсутствие у нас
общих детей, не достигших совершеннолетия.
    Сообщаем о себе следующие сведения.
┌────┬────────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│    │                            │        он         │         она       │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ 1. │Фамилия, имя, отчество      │                   │                   │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ 2. │Дата рождения               │"__" ____ ____ г.  │"__" ____ ____ г.  │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ 3. │Место рождения              │                   │                   │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ 4. │Гражданство                 │                   │                   │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ 5. │Национальность              │                   │                   │
│    │(графа заполняется по       │                   │                   │
│    │желанию каждого из супругов)│                   │                   │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ 6. │Место жительства            │                   │                   │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ 7. │Документ, удостоверяющий    │ _________________ │ _________________ │
│    │личность                    │   наименование    │   наименование    │
│    │                            │    документа      │    документа      │
│    │                            │серия _____N ______│серия ____N _______│
│    │                            │ _________________ │ _________________ │
│    │                            │    наименование   │    наименование   │
│    │                            │ органа, выдавшего │ органа, выдавшего │
│    │                            │     документ      │     документ      │
│    │                            │ "__" ____ ____ г. │ "__" ____ ____ г. │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┴───────────────────┤
│ 8. │Реквизиты записи акта о     │запись акта о заключении брака         │
│    │заключении брака            │N _______ от "__" _________ ____ г.    │
│    │                            │___________________________________    │
│    │                            │       наименование органа ЗАГСа       │
└────┴────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
    Просим   произвести  государственную  регистрацию  расторжения  брака в
порядке,   предусмотренном  статьей  33  Федерального   закона   "Об  актах
гражданского состояния"; присвоить фамилии:
ему
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ей
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
         подпись                                    подпись
    ____________________                       ___________________
           он                                            она
                  подписи лиц, расторгающих брак
"                            г.
__________________________________________________________________________
   Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.