Приложение к Приказу от 30.09.2009 г № 39
Заявление принято Государственная регистрация
"__" _____________ ____ г. расторжения брака по согласованию с
регистрационный N ________ лицами, расторгающими брак, назначена
__________________________ на "__" _____________________ ____ г.
подпись должностного лица, в _______________ часов
принявшего заявление Запись акта о расторжении брака
N ______________
от "__" ______________ ____ г.
В отдел ЗАГСа
───────────────────────────────────────────
от ________________________________________
фамилия, имя, отчество
и
───────────────────────────────────────────
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(по взаимному согласию супругов)
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас
общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаем о себе следующие сведения.
┌────┬────────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ │ │ он │ она │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │ │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ 2. │Дата рождения │"__" ____ ____ г. │"__" ____ ____ г. │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ 3. │Место рождения │ │ │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ 4. │Гражданство │ │ │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ 5. │Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется по │ │ │
│ │желанию каждого из супругов)│ │ │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ 6. │Место жительства │ │ │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ 7. │Документ, удостоверяющий │ _________________ │ _________________ │
│ │личность │ наименование │ наименование │
│ │ │ документа │ документа │
│ │ │серия _____N ______│серия ____N _______│
│ │ │ _________________ │ _________________ │
│ │ │ наименование │ наименование │
│ │ │ органа, выдавшего │ органа, выдавшего │
│ │ │ документ │ документ │
│ │ │ "__" ____ ____ г. │ "__" ____ ____ г. │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┴───────────────────┤
│ 8. │Реквизиты записи акта о │запись акта о заключении брака │
│ │заключении брака │N _______ от "__" _________ ____ г. │
│ │ │___________________________________ │
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
└────┴────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в
порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона "Об актах
гражданского состояния"; присвоить фамилии:
ему
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ей
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
подпись подпись
____________________ ___________________
он она
подписи лиц, расторгающих брак
" г.
__________________________________________________________________________
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.